Le lesioni toraciche sono la causa di circa un quarto dei decessi per trauma.

Fisiopatologia
La lesione toracica spesso determina ipossia tessutale. L'ipossia può derivare da una diminuzione del sangue circolante, da una insufficienza di ventilazione polmonare, da una contusione del tessuto polmonare che determina alterazioni nel rapporto ventilazione-perfusione o da mutamenti pressori all'interno dello spazio pleurico che determinano uno spostamento delle strutture mediastiniche e un collasso del polmone.

Approccio per il trattamento

Priorità:

· sorveglianza primaria

· rianimazione

· sorveglianza secondaria

· trattamento definitivo

· Esame obiettivo

· Lesioni che mettono immediatamente in pericolo la vita

· Lesioni potenzialmente letali

Sorveglianza primaria

A) Vie aeree

· Valutare la pervietà delle vie aeree

· Valutare la retrazione dei muscoli intercostali e sovraclavicolari.

I segni di lesione toracica o di imminente ipossia includono:

· aumento della FR

· il cambio nell'ampiezza delle escursioni che possono diventare progressivamente profonde.

B) Respiro

· Esporre completamente il torace del paziente e valutare il respiro

· Valutare i movimenti respiratori e la qualità del movimento. ( look, listen and feel)

C) Circolazione

· Valutare il polso del paziente ( qualità, frequenza, regolarità ed eventuale polso paradosso)

· Stimare la pressione sanguigna

· Valutare la circolazione periferica in base al colore ed alla temperatura della cute

· Valutare distensione delle vene del collo (N.B. le vene del collo possono essere distese nel paziente ipovolemico).

· Monitorizzazione del paziente dal punto di vista cardiaco

Lesioni toraciche che mettono in pericolo la vita identificate durante la sorveglianza primaria

1) Ostruzione delle vie aeree

2) Pneumotorace iperteso

3) Pneumotorace aperto

4) Emotorace massivo

5) Lembo toracico fluttuante

6) Tamponamento cardiaco

L'ostruzione delle vie aeree è una lesione potenzialmente letale che deve essere valutata e trattata durante la sorveglianza secondaria
vedi ostruzione delle vie aeree da BLS

Si sviluppa quando si verifica una perdita d'aria in un'unica direzione dal polmone o attraverso la parete toracica. L'aria è immessa forzatamente nella cavità pleurica senza alcuna possibilità di uscire, determinando il completo collasso del polmone affetto. Il mediastino e la trachea vengono spostati verso il lato opposto interferendo col ritorno venoso e compromettendo la ventilazione dell'altro polmone.

Cause:
Pneumotorace spontaneo: in cui le bolle enfisematose rotte non si sono chiuse.
Trauma chiuso: in cui la lesione da parenchima polmonare non si è chiusa

Diagnosi:

· deviazione tracheale

· insufficienza respiratoria

· assenza unilaterale di murmure vescicolare

· vene del collo distese

· cianosi (tardiva)

Un pneumotorace iperteso inizialmente può essere confuso con un tamponamento cardiaco ( il pnx iperteso è più frequente). La diagnosi differenziale può essere fatta mediante percussione ( ipertimpanismo sull'emitorace affetto).

Trattamento:
Trattamento medico mediante decompressione: inserzione rapida di un ago di grosso calibro (14 G) nel secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare dell'emitorace affetto.
Questa manovra converte la lesione in un pneumotorace. L'aspirazione con una siringa attaccata ad un ago può essere d'aiuto. Il trattamento definitivo usualmente richiede solamente il posizionamento di un tubo toracostomico ( quinto spazio intercostale anteriormente alla linea ascellare media)

Le lesioni penetranti del torace usualmente si chiudono spontaneamente. L'equilibrio fra pressione intratoracica e pressione atmosferica è immediato. Se l'apertura nella parete toracica è approssimativamente due terzi del diametro della trachea, l'aria passa in via preferenziale attraverso il difetto toracico durante ciascun atto respiratorio poiché l'aria tende a seguire una via di minor resistenza attraverso la grossa lesione della parete toracica. La ventilazione può essere compromessa con conseguente ipossia.

Trattamento:
Consiste nella chiusura immediata della lesione con una medicazione sterile fissata al torace della vittima ponendo il cerotto solo tu tre lati in modo da creare un effetto-valvola; quando il paziente inspira, la medicazione agisce sulla ferita impedendo l'ingresso d'aria. Quando il paziente espira, il lato aperto della medicazione permette all'aria di fuoriuscire. la chiusura ermetica di tutti i lati della medicazione può determinare un accumulo di aria nella cavità toracica con la conseguente formazione di un pneumotorace iperteso.

Si verifica quando sono presenti più di 1500 ml di sangue all'interno della cavità toracica.

Cause:
Più comunemente causato da una ferita penetrante che lede i vasi della circolazione sistemica o polmonare. Può essere anche il risultato di un trauma chiuso.

Diagnosi:
la perdita di sangue è complicata da ipossia. Le vene del collo possono essere vuote secondariamente alla severa ipovolemia o possono essere distese a causa degli effetti meccanici della perdita di sangue a livello della cavità toracica.

Trattamento:
Inizialmente con l'infusione simultanea di liquidi e , quando possibile, con la decompressione della cavità toracica mediante tubo toracostomico. Devono essere posizionate linee venose di grosso calibro per l'infusione rapida di cristalloidi.

Si verifica quando un segmento del torace perde la continuità con il resto della gabbia toracica.
Tale condizione generalmente è il risultato di un trauma con fratture costali multiple.
Il lembo toracico inizialmente può non essere evidente, a causa della scarsa escursione del torace; la palpazione di un crepitio derivante dalla frattura delle coste o della cartilagine può aiutare nell'identificazione di tale problema.

Trattamento:

· Adeguata ventilazione

· somministrazione di ossigeno umidificato

· attento controllo della somministrazione intravenosa di cristalloidi al fine di prevenire un sovraccarico idrico o una insufficiente idratazione del paziente

Il trattamento definitivo consiste nel espandere il polmone e nell'assicurare una ossigenazione per quanto possibile completa.

6) Tamponamento cardiaco.

Il tc deriva più frequentemente da lesioni penetranti, ma anche da un trauma chiuso può determinare una raccolta di sangue intrapericardica derivante dal cuore dai grossi vasi. Il sacco pericardico umano è una struttura fibrosa, e quindi solo una piccola quantità di sangue può determinare una alterazione dell'emodinamica; conseguentemente, la rimozione di una sia pur piccola quantità di fluido, spesso anche solo 15-20 ml, mediante pericardiocentesi può determinare un notevole miglioramento in un paziente in condizioni critiche.

Diagnosi:
la classica triade di Beck:

· Aumento della Pressione Venosa

· Diminuzione della Pressione arteriosa

· Ottundimento dei toni cardiaci

Trattamento:
La pericardiocentesi per via sottoxifoidea è indicata in quei pazienti che non rispondono alle usuali misure rianimatorie per uno shock emorragico e che potenzialmente potrebbero essere portatori di tamponamento cardiaco. L'inserimento di una linea venosa centrale può essere di aiuto nella diagnosi, ma non dovrebbe ritardare l'effettuazione di una pericardiocentesi in emergenza.

Lesioni toraciche potenzialmente letali identificate nel corso della sorveglianza secondaria

· Contusione polmonare

· Contusione cardiaca

· Rottura traumatica di aorta

· Ernia diaframmatica traumatica

· Lesioni dell'albero tracheo bronchiale

· Trauma esofageo

In sintesi

Il trauma toracico è molto comune nel paziente politraumatizzato e può essere associato con problemi vitali. Tali problemi possono essere risolti con semplici misure quali un tubo toracostomico o una pericardiocentese con ago una volta giunti in Pronto Soccorso.

Il mancato riconoscimento di una lesione addominale rimane una causa di morte frequente.
La priorità nella diagnosi e nel trattamento di un trauma dell'addome non è l'accurata identificazione del tipo di lesione,ma piuttosto la determinazione dell'esistenza di una lesione intraddominale che richiede un intervento terapeutico.

Il fegato milza reni sono gli organi più frequentemente lesionati nei traumi chiusi.

Anatomia, Fisiologia e Fisiopatologia

Regioni dell'addome

L'addome ha tre distinte sezioni anatomiche: il peritoneo, il retroperitoneo e la pervi.

· La cavità peritoneale può essere ulteriormente suddivisa nella porzioni intra toracica ed addominale.
L'addome intra toracico è quella parte ricoperta dalle ultime coste del torace e comprende il diaframma, il fegato, la milza, lo stomaco ed il colon trasverso. Il diaframma può risalire fino al quarto spazio intercostale nella inspirazione profonda, rendendo quegli organi a rischio nei traumi toracici infeiori, in particolare nei traumi penetranti. La presenza di fratture delle ultime coste dovrebbe aumentare il sospetto i lesioni di milza o di fegato.

· Il retroperitoneo contiene l'aorta, la vena cava, il pancreas, i reni, gli ureteri e segmenti del colon e del duodeno. Poichè questa regione anatomica è poco apprezzabile ad un esame obiettivo, le lesioni degli organi retroperitoneali sono spesso misconosciute.

· La pelvi contiene il retto, la vescica, i vasi iliaci e nella donna i genitali interni. Un precoce sospetto di lesioni traumatiche di questi organi non è facile per la loro localizzazione anatomica.

Per la valutazione della gravità di un trauma chiuso è di fondamentale importanza considerare la DINAMICA DELL'EVENTO. E' utile conoscere:

· l'ora dell'evento

· il meccanismo traumatico

· la velocità stimata di impatto

· i danni agli altri veicoli coinvolti nel sinistro

· l'uso ed il tipo dei dispositivi di sicurezza (cinture)

· le condizioni di eventuali altri feriti

Traumi penetranti

I traumi penetranti (ad esempio ferite da arma da fuoco o arma bianca) sono più facilmente rilevabili. I fattori da considerare nella valutazione dei traumi penetranti comprendono:

· l'ora del trauma

· il tipo e caratteristiche dell'arma

· lunghezza del pugnale

· calibro dell'arma da fuoco

· la velocità iniziale del proiettile

· la distanza della vittima dall'arma (in particolare per le ferite da fucile)

· il numero di pugnalate tentate o di colpi di arma da fuoco sparati

· la quantità di sangue sulla scena del delitto.

Valutazione

Esame obiettivo
Il rilievo di segni clinici suggestivi di lesioni traumatiche intra-addominali all'esame obiettivo è molto importante

· Ispezione:
Il paziente deve essere completamente svestito. L'addome anteriore e posteriori come pure il torace inferiore dovrebbero essere ispezionati alla ricerca di abrasioni, contusioni, ferite e traumi penetranti. Il paziente deve essere ruotato alla ricerca di eventuali lesioni presenti posteriormente; il dorso es il perineo sono molto frequentemente trascurati nell'esame obiettivo

· Ascoltazione
L'addome va ascoltato alla ricerca della presenza o assenza di peristalsi. Un versamento intraperitoneale libero di sangue o di materiale enterico può provocare ileo, determinando una riduzione della peristalsi. Tuttavia è possibile la comparsa di ileo paralitico anche in presenza di lesioni extra addominali ( per esempio fratture delle coste, delle vertebre o della pelvi).

· Percussione
La percussione dell'addome in un paziente traumatizzato è effettuata principalmente per suscitare una dolorabilità acuta al rilasciamento. Questa manovra produce un lieve movimento del peritoneo e scatena una risposta simile a quella ottenuta invitando il paziente a tossire.

· Palpazione
La palpazione dell'addome evidenzia reperti sia soggettivi che oggettivi. I reperti soggettivi sono costituiti dalla localizzazione da parte del paziente della sede del dolore e della sua intensità. Inizialmente il dolore precoce è generalmente di tipo viscerale e successivamente scarsamente localizzato. la contrattura volontaria della muscolatura addominale può essere indotta dalla paura del dolore e può non rappresentare un significativo segno di lesione. Al contrario, la contrattura di difesa è un significativo segno di irritazione peritoneale. Allo stesso modo un'inequivocabile dolorabilità al rilasciamento è indicativa di una peritonite franca.

· Esplorazione rettale ed esplorazione vaginale

Sono elementi fondamentali della valutazione obiettiva addominale da effettuarsi in momenti successivi da parte del personale medico in Pronto Soccorso.

Trattamento

· Valutazione iniziale
La valutazione iniziale e la rianimazione seguono le priorità di trattamento già descritte (ABC):

A) Mantenimento della pervietà delle vie aeree con controllo della colonna cervicale

B) Ventilazione

C) Controllo della stabilità emodinamica con controllo delle emorragie

· Il trattamento specifico delle lesioni addominali non deve interferire con la messa in atto di queste prioritarie manovre utili all'ottimizzazione del trasporto di ossigeno ed alla perfusione tessutale.

 

· Trattamento dello shock

Devono venir messe in atto le normali procedure antishock, compresa la somministrazione di ossigeno (FiO2 > 0.85)

· Prelievi di sangue

Un prelievo di sangue dovrebbe essere ottenuto dal primo catetere posizionato come accesso venoso. L'esecuzione di prelievi di sangue sulla sede d'intervento extra ospedaliera non è uniformemente accettata da tutti, pertanto si rimanda ai protocolli in uso presso il proprio Servizio. Gli esami di laboratorio in un sospetto trauma dell'addome prevedono:

o ematocrito

o conta dei globuli bianchi con formula

o amilasemia

o gruppo sanguigno e prove crociate per i gravi politraumatizzati

· Sondino nasogastrico

Il posizionamento di un SNG è una manovra fondamentale nel traumatizzato. L'obiettivo primario è la rimozione del contenuto gastrico, la riduzione di pressione e di volume dello stomaco e pertanto del rischio di inalazione di materiale gastrico. La presenza di sangue nel contenuto gastrico è indicativa di lesioni del tratto digerente alto.
N.B. Il sondino gastrico dovrebbe essere introdotto attraverso la bocca in presenza di gravi lesioni maxillo facciale per non incorrere nel rischio di dislocazione del sondino nel cranio in caso di una frattura dell'etmoide.

· Catetere vescicale

Il posizionamento di un catetere vescicale ha un duplice scopo. La funzione principale è quella di decomprimere la vescica e permettere il monitoraggio della diuresi oraria come indice di perfusione periferica. L'ematuria è in importante segno di un potenziale trauma dell'apparato geniourinario.

Oggetti conficcati

Siccome la rimozione di un oggetto conficcato può causare ulteriori lesioni e la parte conficcata può tamponare un eventuale emorragia, l'esecuzione di tale manovra è sconsigliata in ambiente extra ospedaliero.
L'oggetto dovrà essere immobilizzato, meccanicamente o manualmente, per impedirne la dislocazione durante il trasporto.

Eviscerazione

Da una lesione della parete addominale possono eviscerare tratti di intestino od organi addominali. La protezione di questi organi protusi presenta un problema particolare.
NON bisogna assolutamente tentare di riposizionare in addome gli organi fuoriusciti. Bisogna lasciare questi organi così come vengono trovati, ricoprirli con teli sterili inumiditi con soluzione fisiologica sterile. Questi teli vanno mantenuti umidi con successive applicazioni di soluzione fisiologica.

Emorragie da fratture del bacino e da lesioni associate

Le gravi emorragie secondarie a fratture del bacino sono un problema clinico estremamente difficile da gestire. le grandi ossa del bacino ricevono un notevole flusso ematico e le fratture esposte in questa sede sanguinano copiosamente ed i gruppi muscolari più importanti che circondano queste ossa sono anch'essi riccamente vascolarizzati.
Nelle fratture esposte del bacino la mortalità supera il 50 %.
L'esame obiettivo dovrebbe includere l'ispezione accurata del peritoneo alla ricerca di ecchimosi, o di ferite penetranti, e la compressione sistematica delle ossa della pelvi. Lesioni del retto o dell'apparato genito-urinario devono essere sospettate in tutti i pazienti con traumi del bacino. le emorragie locali più gravi sono generalmente associate con fratture del bacino.

Traumi midollari

Il soccorritore deve essere continuamente conscio che una manipolazione senza giudizio o una inadeguata immobilizzazione possono causare lesioni spinali addizionali e peggiorare la prognosi del paziente.

Tipi di lesioni vertebrali

1) Fratture e fratture-dislocazione della colonna

2) Fratture della colonna cervicale

3) Fratture della colonna toracica

4) Fratture toracolombari

5) Fratture lombari

6) Ferite

7) Fratture e fratture-dislocazione della colonna

 

1) Fratture della colonna cervicale

Le lesioni della colonna cervicale possono risultare da una qualunque, o da combinazione di questi meccanismi di lesione:

· carcio assiale

· flessione

· estensione

· rotazione

· inarcamento leterale e distrazione

Le lesioni della colonna cervicale che causino una frattura instabile od una frattura-dislocazione e/o lesioni del midollo spinale, richiedono il trasferimento ad una sede opportuna per il trattamento definitivo.

2) Fratture della colonna toracica

Le fratture di questa regione sono generalmente il risultato di una iperflessione che produce una compressione a cuneo di uno o più corpi vertebrali, A causa della rigidità della cassa toracica, la maggior parte di queste fratture sono stabili. Il canali toracico è stretto cosicché le lesioni del midollo a questo livello sono generalmente complete.

3) Fratture toracolombari

Le fratture a questo livello sono frequentemente dovute alla relativa immobilità della spina dorsale toracica in paragone a quella della spina lombare. Queste più spesso risultano da una combinazione di una iperflessione acuta insieme ad una rotazione e per conseguenza sono generalmente instabili. Siccome il midollo spinale termina a livello della zona di giunzione toracolombare, una lesione a questo livello potrà produrre segni a carico della vescica e dell'ultimo tratto dell'intestino ed una diminuita sensazione di movimento delle estremità inferiori (cauda equina) in varie combinazioni.

4) Fratture lombari

La lacerazione del legamento posteriore, a seguito di una iperflessione acuta nella regione lombare, produrrà una frattura instabile che richiede una stabilizzazione interna. I segni neurologici associati con una frattura lombare possono essere simili a quelli di una frattura toracolombare. D'altra parte nella frattura lombare i segni neurologici sono causati dal coinvolgimento della cauda equina che include le radici nervose che innervano la vescica.

5)Ferite

Le più comuni ferite della colonna vertebrale e del midollo spinale sono quelle causate da proiettili e da pugnale. Un proiettile che passi attraverso il canale vertebrale generalmente porta ad un deficit neurologico completo. Il medico dovrà valutare la presenza di liquido cerebrospinale nell'interno della ferita. Un emo-pneumotorace, un addome acuto o lesioni dei grossi vasi, sono spesso associati con una lesione spinale aperta e prendono la precedenza nel trattamento.

La valutazione di ogni caso sospetto per la presenza di lesioni della colonna spinale deve essere attuata con il paziente in posizione neutrale e senza far compiere alcun movimento alla colonna vertebrale.
Se un collare semi-rigido è utile, l'assicurare la testa ad un asse spinale ed il bloccaggio del collo con sacchetti o immobilizzatori appositi, è altrettanto efficace.
I segni clinici che suggeriscono una lesione del midollo cervicale nel paziente non cosciente, includono:

· Ariflessia flaccida, specialmente in presenza di sfintere rettale flaccido.

· Respiro diaframmatico

· Capacità di flettere, ma non di estendere il gomito.

· Sensazione dolorifica al di sopra, ma non al di sotto della clavicola.

· Ipotensione con bradicardia, specialmente non in presenza di ipovolemia

· Priapismo (segno comune ma non caratteristico).

Lo shock neurogeno risulta da alterazione delle vie discendenti simpatiche del midollo spinale, il risultato del quale è una perdita del tono vasomotorio e una perdita della innervazione simpatica del cuore.
Le prime cause sono:

· vasodilatazione dei vasi viscerali e delle estremità inferiori

· compartimentazione intravascolare di sangue e la conseguente

· ipotensione

La perdita del tono simpatico cardiaco produce bradicardia. L'atropina solfato può essere utile per contrastare la bradicardia.

Il termine shock spinale viene in genere riferito alla condizione neurologica presente subito dopo una lesione del midollo spinale. Lo "shock" al midollo danneggiato può mimare una disfunzione completa anche nei casi in cui non tutte le aree siano state danneggiate in modo definitivo. Questo produce flaccidità e perdita dei riflessi, anziché la comune spasticità, riflessi iperattivi e presenza del segno di Babinski.

Effetti su altri organi
L'ipoventilazione dovuta a paralisi dei muscoli intercostali risulta da una lesione che coinvolge il midollo spinale del tratto cervicale inferiore e toracico superiore. Se le parti media od alta del midollo spinale cervicale sono lesionate, anche il diaframma viene ad essere paralizzato in quanto le su radici motorie vanno da C3 a C5. Il respiro addominale e l'uso dei muscoli respiratori accessori è evidente in entrambe le circostanze.

Trattamento

· Immobilizzazione
Ogni paziente con il sospetto di una lesione della colonna vertebrale DEVE essere immobilizzato al di sopra e al di sotto del livello di lesione sospettato.

· Liquidi endovenosi
I liquidi endovenosi vengono generalmente infusi ad un livello di mantenimento a meno che non sia necessario un ripristino della volemia a causa dello shock. Lo shock ipovolemico può essere differenziato da quello neurogeno a causa della tachicardia presente nel primo e della bradicardia nel secondo. In caso di dubbio vanno sollevate le gambe.

· Farmaci
Una appropriata limitazione del volume somministrato generalmente evita l'impiego di una qualunque tipo di diuretici. L'utilità di steroidi è controversa.

Worldwebdesigner -  Copyright 2003 - All right reserved