Quando si manifesta un arresti respiratorio, il cuore è in grado di pompare sangue per alcuni minuti, per cui l'ossigeno continua a circolare al cervello e agli organi vitali. I soggetti con arresto respiratorio in genere hanno polso. Un intervento precoce per le vittime in cui la respirazione si è interrotta o in cui le vie aere sono ostruite può prevenire l'arresto cardiaco. L'arresto respiratorio può essere provocato da annegamento, ictus, ostruzione da corpo estraneo, inalazione di fumi, infiammazione dell'epiglottide (epiglottite), overdose, elettrocuzione, soffocamento, lesioni o incoscienza provocate da qualunque causa che induca ostruzione delle vie aeree. Stabilire una via aerea pervia e iniziare la ventilazione può salvare molte vite in caso di respirazione inadeguata.

Nell'arresto cardiaco, la circolazione cessa e gli organi vitali non vengono ossigenati. Sforzi inefficaci di ventilazione tipo gasping (respiri "agonici") possono comparire precocemente nell'arresto cardiaco e non dovrebbero essere confusi con una respirazione adeguata. Se la vittima ha movimenti respiratori efficaci, quasi certamente la circolazione è adeguata e l'arresto cardiaco è improbabile.

Il soccorritore deve determinare lo stato di coscienza.

• Il soccorritore deve scuotere gentilmente o dare un colpetto alla vittima e gridare "Tutto bene?"

Se la vittima non risponde, si deve attivare rapidamente il sistema EMS.

Se la vittima ha avuto un trauma cervicale o cranico oppure il trauma è solo sospetto, il soccorritore deve spostare la vittima solo se assolutamente necessario. Movimenti impropri possono causare una paralisi, con lesione della colonna spinale.

Il sistema 118 viene attivato chiamando il numero telefonico locale di emergenza (118, se disponibile). Il numero dovrebbe essere ampiamente pubblicizzato in ogni comunità. La persona che chiama il sistema 118 deve essere preparata a dare le seguenti informazioni in maniera tranquilla:

1. Il luogo dell'emergenza (con i nomi degli incroci o delle strade, se possibile)
2. Il numero telefonico da cui chiama
3. Che cosa è accaduto (attacco di cuore, incidente d'auto, ecc.)
4. Quante persone hanno bisogno di aiuto
5. Le condizioni della/e vittima/e
6. Quale aiuto è stato dato alla/e vittima/e
7. Qualunque altra informazione richiesta

Per assicurarsi che il personale 118 non abbia ulteriori domande da porre, chi chiama deve riagganciare solo quando viene detto di farlo da parte dell'operatore della C.O. L'operatore della CO può anche dare (se è in grado) a chi chiama istruzioni su come iniziare la CPR. Chi chiama deve seguire queste istruzioni sino all'arrivo di un aiuto esperto.

Perché la CPR sia efficace, la vittima deve trovarsi supina su di una superficie piatta e rigida. Il flusso sanguigno al cervello potrebbe essere compromesso se la testa è più alta dei piedi. Anche il trattamento delle vie aeree e la ventilazione vengono eseguiti più facilmente a paziente supino. È fondamentale che le vittime incoscienti siano sistemate nella posizione corretta il più presto possibile. Se la vittima giace distesa a faccia in giù, il soccorritore deve posizionarla in modo che capo, spalla e torso si muovano simultaneamente, senza torsioni (Fig. 3). Si deve adottare particolare cautela se si sospetta una lesione del collo o della colonna.

Per posizionare la vittima che è distesa, seguire la sequenza:

• Inginocchiarsi vicino alla vittima a livello della spalla, a una distanza approssimativamente uguale alla larghezza del suo corpo in modo da avere uno spazio sufficiente per ruotarlo mentre si sostiene il collo.
• Spostare il braccio della vittima più vicino al soccorritore, in modo da alzarlo sopra la testa della vittima.
• Allungare le gambe della vittima se necessario. Dovrebbero essere allungate o leggermente piegate a livello del ginocchio.
• Posizionare una mano sotto la nuca della vittima per sostenerla (Fig. 3).
• Con l'altra mano afferrare la vittima sotto l'ascella per bloccare la spalla e il dorso.
• Il soccorritore deve ruotare la vittima verso di sé, tirando con decisione e regolarità la spalla,
  controllando anche il capo e il collo. Questi ultimi devono giacere sullo stesso piano del dorso e il corpo deve essere mosso come un blocco unico.

La vittima che non respira dovrebbe essere posta supina con le braccia lungo il corpo. La vittima si trova ora nella posizione corretta per il successivo passo della CPR.

Il soccorritore deve posizionarsi a lato della vittima per eseguire sia la manovra di ventilazione sia la compressione toracica.

Una delle più importanti manovre per una rianimazione di successo è l'immediata apertura delle vie aeree. Nella vittima incosciente il tono muscolare è spesso alterato, causando l'ostruzione della faringe da parte della base della lingua e del tessuto molle della faringe. La lingua è la più comune causa di ostruzione delle vie aeree nella vittima incosciente. La lingua o l'epiglottide possono creare un'ostruzione quando la pressione negativa prodotta dagli sforzi respiratori causa l'occlusione dell'ingresso della trachea. Poiché la lingua è attaccata alla mandibola, spostando là mandibola in avanti si solleva la lingua dal retro della gola e si aprono le vie aeree. 
Il soccorritore deve utilizzare le manovre di head tilt-chin lift per liberare le vie aeree (Fig. 4, in basso). Se nel cavo orale è visibile del materiale estraneo o vomito, deve essere rimosso tempestivamente. I liquidi o i semisolidi devono essere asciugati con l'indice e il medio coperti da un pezzo di garza; il materiale solido va estratto con il dito indice a uncino. 

Per realizzare questa manovra:

• Appoggiare una mano sulla fronte della vittima e applicare una pressione ferma all'indietro per inclinare la testa.
• Posizionare le dita dell'altra mano sotto la parte ossea del mento.
• Sollevare il mento in avanti e sostenere la mandibola, per piegare la testa indietro.

Precauzioni:

• Le dita non devono premere in profondità nel tessuto molle sotto il mento perché potrebbero ostruire le vie aeree.
• Non usare il pollice per sollevare la mandibola.
• La bocca non deve essere chiusa.

Quando è necessaria la ventilazione bocca-naso, la mano che è già sulla mandibola può essere utilizzata per chiudere la bocca e permettere un'efficace esecuzione della manovra Se la vittima ha la dentiera, l'head tllt-chin Iift permette un sigillo bocca-bocca più semplice. La dentiera dovrebbe essere rimossa se non può essere mantenuta in sito.

Questa tecnica è consigliata come metodo alternativo di apertura delle vie aeree da parte di soccorritori addestrati.

• Afferrare gli angoli della mandibola della vittima e sollevarli con entrambe le mani, una per ogni lato, dislocando la mandibola in avanti mentre si inclina la testa verso il basso.
• Se le labbra si chiudono, retrarre il labbro inferiore con il pollice.
• Se è necessaria la ventilazione bocca-bocca, chiudere le narici premendo energicamente laguancia contro di esse.

Questa tecnica è efficace nell'apertura delle vie aeree, ma è faticosa e tecnicamente difficile.

La tecnica del jaw-thrust senza head-tllt è l'approccio più sicuro per aprire le vie aeree di una vittima con sospetta lesione del collo perché solitamente può essere fatta senza estenderlo. lì capo deve essere attentamente sostenuto senza inclinarlo all'indietro o girarlo da lato a lato. Se il jaw-thnist da solo è non sufficiente, il capo va inclinato all'indietro quasi impercettibilmente.

La cannula faringea facilita il mantenimento della pervietà delle vie aeree; posta tra la lingua e la parete posteriore del faringe garantisce il passaggio dell'aria attraverso le vie aeree superiori, sia in caso di respiro spontaneo che durante ventilazione con maschera {vedi oltre).

Attenzione: se sono presenti i riflessi faringei, è possibile che lo stimolo meccanico della cannula provochi il vomito; in questo caso l'ostruzione delle vie aeree può venire aggravata. E' opportuno quindi non impiegare la cannula se il soggetto reagisce al tentativo di inserimento.

Le dimensioni della cannula possono essere stimate prendendo la distanza tra il lobo dell'orecchio

e l'angolo della bocca.

Per valutare la presenza o l'assenza di respirazione spontanea:

• Posizionare l'orecchio sopra la bocca e il naso della vittima, mantenendo libera una via aerea (Fig. 6).
• Mentre si osserva il torace della vittima

Guardare se il torace si alza e si abbassa

Ascoltare se l'aria fuoriesce durante l'espirazione

Sentire il respiro

Se non ci sono movimenti toracici e l'aria non viene espirata, la vittima ha un arresto circolatorio. Per questa valutazione sono necessari solo 3-5 secondi.
È importante sottolineare che, anche se il soccorritore si accorge che la vittima sta facendo sforzi respiratori, le vie aeree possono essere ostruite e forse l'unico intervento necessario è liberarle. Inoltre, il riflesso degli sforzi respiratori di tipo gasping (respiro "agonico") può manifestarsi precocemente in corso di arresto cardiaco primitivo e non deve essere confuso con un respiro adeguato.

Posizione di sicurezza . Se la vittima non è cosciente, non ha traumi evidenti e respira adeguatamente, il soccorritore dovrebbe mettere il paziente nella "posizione di sicurezza":

• Ruotare la vittima sul lato in modo che il capo, le spalle e il torso si muovano simultaneamente senza torcersi.
• Se la vittima ha subito un trauma o si sospetta un trauma, non deve essere mossa.

Bocca-bocca. La ventilazione con la tecnica bocca a bocca è una manovra rapida ed efficace per fornire ossigeno alla vittima. Lana insufflata dal soccorritore contiene ossigeno sufficiente per far fronte ai bisogni della vittima. La ventilazione richiede che il soccorritore espanda adeguatamente i polmoni della vittima con ogni insufflazione.

• Mantenere libere le vie aeree con la manovra head tilt-chin lift
• Pinzare delicatamente il naso con pollice e indice (della mano sulla fronte), prevenendo così la fuoriuscita di aria dal naso della vittima.
• fare un respiro profondo e appoggiare le proprie labbra sulla bocca della vittima sigillandola
• Eseguire quindi due insufflazioni profonde.

Le due insufflazioni devono essere eseguite in un tempo adeguato (1,5-2 secondi per respiro) per tornire una buona espansione toracica e ridurre la possibilità di distensione gastrica (le misure del tempo "per respiro" qui segnalate sono indicative del tempo di inspirazione della vittima). Il soccorritore dovrebbe fare un respiro dopo ogni ventilazione e ogni ventilazione deve essere dì volume sufficiente a far espandere il torace. Nella maggior parte degli adulti il volume è compreso tra 800 e 1200 ml (0,8-1,2 l)
La ventilazione dovrebbe essere eseguita a una frequenza di 10-12  insufflazioni al minuto. È probabile che un volume eccessivo di aria e percentuali di flusso inspiratorio troppo veloci causino una pressione faringea maggiore della pressione di apertura esofagea, permettendo all'aria di entrare nello stomaco e provocando distensione gastrica.Una ventilazione adeguata è indicata da:

• Osservazione del torace che si alza e si abbassa

• Ascoltare e sentire l'aria che esce durante l'espirazione

Quando possibile, le vie aeree dovrebbero essere tenute pervie per ridurre al minimo la distensione gastrica.
Se i tentativi di ventilazione della vittima sono infruttuosi, riposizionare la testa e ritentare la manovra. Una posizione impropria del mento e del capo è la più comune causa di difficoltà ventilatoria. Se la vittima non può essere ventilata dopo il riposizionamento del capo, procedere con le manovre in caso di corpo estraneo nelle vie aeree (si veda più avanti "Trattamento dell'ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo").

Bocca-Naso. ln alcuni casi questa tecnica è più efficace della tecnica bocca-bocca (Fig. 9). La tecnica bocca-naso è raccomandata quando è impossibile ventilare attraverso la bocca della vittima, la bocca non può essere aperta (trisma), la bocca è gravemente ferita o è difficile ottenere un adeguato sigillo bocca-bocca.

• Tenere il capo della vittima inclinato verso il basso con una mano sulla fronte.
• Utilizzare l'altra mano per sollevare la mandibola (come nel head tllt-chin lift) e chiudere la bocca.
• Fare un respiro profondo, sigillare le proprie labbra sul naso della vittima e insufflare.
• Quindi interrompere la ventilazione e lasciare che la vittima espiri passivamente.

Può essere necessario aprire la bocca della vittima a intermittenza o separare le labbra con il.pollice per permettere all'aria di essere espirata poiché può esserci un'ostruzione nasale durante l'espirazione

Bocca-Stoma. Le persone sottoposte a una laringectomia (rimozione chirurgica della laringe) hanno un'apertura permanente che collega la trachea direttamente alla superficie anteriore del collo. Se è necessario ventilare, si deve eseguire una ventilazione diretta bocca-stoma.

• Sigillare lo stoma e soffiare lentamente sino a che il torace non si alza.
• Quando l'insufflazione viene interrotta, la vittima espira passivamente

Altre vittime possono avere un tubo da tracheostomia temporaneo in trachea. Per ventilarle, la bocca e il naso della vittima vengono di regola sigillati dalla mano del soccorritore o da una stretta maschera facciale per prevenire la fuga di aria quando il soccorritore soffia nel tubo da tracheostomia. lì problema è ridotto quando il tubo da tracheostomia ha un manicotto gonfiato. Se non si è capaci a ventilare attraverso un tubo da tracheostomia, il tubo dovrebbe essere rimosso e la ventilazione realizzata direttamente attraverso lo stoma.

Bocca-dispositivo barriera.Alcuni soccorritori preferisco utilizzare un dispositivo barriera durante la ventilazione bocca-bocca. Sono disponibili due ampie categorie di dispositivi: le maschere e le protezioni per il volto. Molte maschere hanno una valvola a una via; per cui l'aria espirata non entra nella bocca del soccorritore. Molte protezioni da volto non hanno valvola di espirazione e spesso l'aria si diffonde attorno alla protezione. I dispositivi barriera dovrebbero teoricamente avere una bassa resistenza al flusso di gas affinché chi le usa non si affatichi per gli eccessivi sforzi respiratori. Se è necessario ventilare, sistemare il dispositivo barriera (maschera o protezione per il volto) sopra la bocca e il naso della vittima, assicurando un adeguato sigillo all'aria. Quindi, iniziare la respirazione bocca-dispositivo barriera con movimenti inspiratori lenti (1,5-2 secondi).

Respirazione bocca-maschera. Il dispositivo di respirazione bocca-maschera è costituito da una maschera trasparente con una valvola a una via nel boccaglio. La valvola a una via dirige il respiro del soccorritore   nelle vie aeree della vittima, mentre esclude il contatto del primo con l'aria espirata dalla seconda. Alcuni dispositivi hanno un adattatore che permette somministrazione di ossigeno supplementare.
Il dispositivo bocca-maschera è una forma di ventilazione sicura che permette al soccorritore di utilizzare entrambe le mani per creare un sigillo per maschera. La tecnica per l'uso di un dispositivo bocca- maschera è:

• Posizione la maschera attorno alla bocca e al naso del paziente utilizzando il ponte del naso come guida per la posizione corretta. Il posizionamento della maschera è critico perché lo spazio tra maschera e faccia può causare una fuga di aria.
• Sigillare la maschera posizionando il pollice e la base delle mani lungo il bordo della maschera e comprimere con forza per assicurare un sigillo li il margine della maschera.
• Posizionare le dita rimanenti lungo i margini ossei della mandibola e alzarla mentre si realizza un head tilt.
• Insufflare con la stessa sequenza e con la stessa frequenza della ventilazione, osservando l'escursione del torace.

Durante una CPR a due soccorritori si può utilizzare la maschera in vari modi. I sistemi individuali devono scegliere la metodica più idonea per il loro equipaggiamento e il loro personale.

Ventilazione pallone-maschera. Si effettua utilizzando il sistema pallone autoespansibile-maschera e, non appena possibile, ossigeno. Una valvola unidirezionale permette all'aria espirata di non rientrare nel pallone e quindi di non essere reinspirata. Possono essere ottenuti arricchimenti di ossigeno di varia entità, a seconda che venga utilizzato o meno un reservoir e a seconda del flusso di ossigeno impiegato (valori indicativi in tabella). 
Sistema pallone autoespansibile/maschera Flusso di O2 Concentrazione inspirata 10-12 lt/min senza reservoir 40-50% 10-12 lt/min con reservoir 80-90% 

Tecnica: 

• posizionati dietro la testa del paziente; 
• appoggia la maschera, solleva la mandibola ed estendi la testa con la mano sinistra; 
• comprimi il pallone con la mano destra.

Insufflazioni brusche o eseguite senza una adeguata pervietà delle vie aeree possono provocare distensione gastrica. Nel caso che la ventilazione non sia efficace, è necessario passare subito ad un altro tipo di ventilazione (bocca-maschera o bocca-a-bocca). 
La difficoltà di mantenere una buona aderenza della maschera e di garantire un sufficiente volume corrente rendono necessario un addestramento specifico per raggiungere una manualità adeguata. 

Pressione cricoidea. Questa tecnica consiste nell'applicare una pressione posteriore sulla cartilagine cricoidea per comprimere l'esofago contro le vertebre cervicali e prevenire l'insufflazione gastrica e un possibile rigurgito.  La pressione cricoidea è efficace nel prevenire il rigurgito contro la pressione esofagea sino a 100 cm H2O  Questa tecnica deve essere utilizzata solo da professionisti nella CPR a due soccorritori. La procedura e semplice ma non può essere utilizzata da  un singolo soccorritore.
Di seguito, viene descritta la tecnica per l'applicazione della pressione cricoidea durante la ventilazione:

• Localizzare la cartilagine tiroide (pomo di Adamo) con il dito indice.
• Far scivolare il dito indice alla base della cartilagine tiroide e palpare la struttura orizzontale sporgenti (cartilagine cricoide).
• Con i polpastrelli del pollice e dell'indice, applicare una pressione sulla superficie antero laterale della cartilagine cricoide.

Per i bambini si utilizza il polpastrello del dito indice per esercitare la pressione. Si deve evitare una pressione eccessiva, in particolare nei neonati e nei bambini piccoli.

• Eseguire due insufflazioni iniziali di 1,5-2 secondi ciascuna.
• Per la CPR sia a uno sia a due soccorritori, eseguire 10-12 insufflazioni al minuto.
• Nella CPR a un soccorritore, fermarsi per la ventilazione dopo 15 compressioni.
• Nella CPR a due soccorritori, fermarsi per la ventilazione ogni 5 compressioni.

Somministrando le ventilazioni con un basso flusso inspiratorio ed evitando l'intrappolamento di aria nel polmone tra le ventilazioni, è minima la possibilità di superare la pressione di apertura esofagea. Questa tecnica dovrebbe portare a una distensione gastrica,a un rigurgito e a un'aspirazione minori.
Il periodo di tempo di 1,5-2 secondi per la ventilazione è necessario per somministrare un basso flusso respiratorio. L'espirazione è un fenomeno passivo e avviene principalmente durante la compressione del torace se si sta realizzando la CPR.

• Se c'è polso. Per localizzare e palpare il polso sono necessari 5-10 secondi. Ci vuole tempo per cercare la corretta localizzazione; inoltre, la pulsazione può essere lenta e irregolare o molto debole e rapida.
• Se non c'è polso. Se non si palpa il polso, la vittima è in arresto cardiaco. A questo punto, se il sistema 118 non è già stato attivato, lo si deve attivare e iniziare le compressioni toraciche.